PI-OKBH- 77 Stanovení schistocytů

Revize doporučení ČHS 11/2022 Schistocyty-identifikace,kvantifikace a diagnostický přístup.

Schistocyty jsou útržky erytrocytů vzniklé mechanickým poškozením, ke kterému dochází na fibrinových vláknech. Nově mezi schistocyty započítáváme i ty se slabší intenzitou barvení uprostřed – mírně bledší střed.

Za schistocyty jsou považovány:

1. malé fragmenty různého tvaru, někdy s ostrými úhly nebo výběžky (trojúhelníky), s rovnými hranicemi nebo někdy se zakulacením na jedné straně (mikropůlměsíce), často zakřivené, obvykle se tmavěji barvící, občas světleji v důsledku ztráty hemoglobinu v době fragmentace. Mikropůlměsíce je třeba rozlišovat na základě jejich velikosti od nevratně změněných srpkovitých buněk (drepanocytů) charakteristických pro onemocnění srpkovitá anémie.

2. helmovité buňky („přilbovité erytrocyty“), kterými jsou poškozené erytrocyty s jednou (vzácně dvěma) amputovanou oblastí zvýrazněnou rovnou hranici s ostrými hranami zakřivení.

3. poškozené buňky větší než malé fragmenty, které mají jeden pár fragmentů oddělených půlkruhovým konkávním tvarem membrány – jsou to keratocyty (buňky charakteru „kočičí hlavy“, buňky s malými rohy). Jsou vytvořeny prasknutím jedné nebo více periferních pseudovakuol a následnou fúzí buněčné membrány.

4. mikrosférocyty nebo sféroschistocyty, což jsou miniaturní kulaté erytrocyty bez projasnění centrální zóny. Mikrosférocyty jsou sekundárním projevem fragmentace a měly by být zahrnuty do počtu schistocytů pouze v přítomnosti schistocytů, které jsou uvedené v bodech (1) až (3). Neměly by být zaměňovány za sférocyty nacházející se u dědičné sférocytózy nebo v rámci imunitní hemolýzy, u které však nejsou sférocyty tak malé.

Postup:

• při požadavku na vyšetření nebo při záchytu anemie a trombocytopenie PLT< 50 x 10⁹/ provedeme krevní nátěr, obarvíme stejným postupem jako u stanovení diferenciálního rozpočtu leukocytů, nově ICSH doporučuje, aby nátěr periferní krve byl zhotoven do 3 hodin od odběru krve ze vzorku uchovávaného při laboratorní teplotě (+15 ºC až +25 ºC), nebo do 8 hodin od odběru krve ze vzorku uchovávaného při teplotě 4 ºC. LS ČHS v doporučení pro preanalytiku v hematologické laboratoři uvádí stabilitu krve pro vyšetření KO 5 hodin od odběru při laboratorní teplotě +15º C až +25º C.
• schistocyty hodnotíme v mikroskopu při středním (400 x) nebo velkém (1000 x) zvětšení
• hodnocení schistocytů provedeme na 1000 erytrocytů v optimálním části nátěru (zjistíme počet schistocytů v 5 zorných)

polích)

• do žádanky zadáme kód LIS Stapro pro schistocyty (779) a zapíšeme počet schistocytů
• v případě požadavku bez diferenciálu mikroskopicky zadat do LIS metodu 779+798

Vyjadřování výsledku: počet / 1000 ery

Referenční rozmezí: 0-10/1000 ery

- hodnoty nad 10/1000 ery hlásit lékaři!!

Výskyt:

Počet schistocytů je v praxi smysluplný a klinicky významný, pokud schistocyty zaujímají v nátěru hlavní morfologickou abnormalitu erytrocytů a v KO je přítomna i trombocytopenie a anémie (± leukocytóza).

Počet schistocytů >10/1000 erytrocytů v nátěru periferním krve u dospělých je silný morfologický ukazatel pro diagnostiku trombotické mikroangiopatické anémie (TMA), další podezření na jinou diagnózu musí ale chybět. Nedostatek či nepřítomnost schistocytů nevylučuje dg. TMA (počet kolísá s aktuálním průběhem onemocnění, na začátku nemusí dosahovat požadovanou mez).

Pokud schistocyty nejsou přítomny a existuje vysoké podezření na TMA, pak by se krevní nátěr měl opakovaně provádět denně, protože vzhled a počet schistocytů může být občas opožděn o několik dní. Ve vzácných případech se schistocyty v průběhu TMA nezobrazí vůbec. Pro diagnostiku s transplantací související TMA je doporučována vyšší (40/1000 erytrocytů) horní mez.

Diagnózu TMA podporuje trombocytopenie v krevním obraze, zvýšená (někdy až extrémně) hladina laktát dehydrogenázy, zvýšený bilirubin, negativní PAT, snížená hladina haptoglobinu a klinický stav pacienta (krvácení při trombocytopenii, porucha vědomí či renální insuficience atd.).

Kvantitativní hodnocení je důležité pro diagnózu a monitoring pacientů s TTP i pro monitoring pacientů po transplantaci hematopoetických kmenových buněk, ve kterém je TMA častou a závažnou komplikací, a mělo by být prováděno pouze v případě, že schistocyty jsou dominantní abnormalitou v nátěru. U TTP a souvisejících onemocnění jsou schistocyty hlavní morfologickou abnormalitou, někdy je patrná mírná stimulace erytropoezy jako důsledek intravaskulární hemolýzy (polychromázie, bazofilní tečkování a cirkulující erytroblasty).

Fragmenty erytrocytů podobné schistocytům se též mohou nacházet u non-TMA onemocnění jako jsou genetické nebo získané poruchy červených krvinek (např. RBC membránové vady, talasemie, megaloblastová anémie, primární myelofibróza a tepelná poranění). V těchto případech ale mají schistocyty velmi různorodé tvary a zároveň je patrná výrazná anizopoikilocytóza erytrocytů a morfologické změny erytrocytů, které nejsou specifické pro diagnózu TMA.

Schistocyty spolu s mikrosférocyty mohou být viděny (obvykle v malém počtu) u diseminované intravaskulární koagulace (DIC) a v rámci septického stavu. Nicméně počet schistocytů v těchto případech má jen zřídka specifickou klinickou diagnostickou hodnotu.