PI-OKBH-07 Provedení oGTT na OKBH VTN

Orální glukózový toleranční test (o-GTT) se provádí na OKBH VTN podle doporučení ČSKB a ČDS ČLS JEP. Plazmatická koncentrace glukózy v žilní krvi nalačno (FPG = Fasting Plasma Glucose) je nástrojem:

• pro určení diagnózy diabetu mellitu
• pro vyhledávání osob se zvýšeným rizikem diabetu mellitu

1. Glukóza v plazmě žilní krve nalačno - FPG (Fasting Plasma Glucose)

Koncentrace FPG je nástrojem pro:

· určení diagnózy diabetu mellitu

· vyhledávání osob se zvýšeným rizikem diabetu mellitu

Diagnostická kritéria diabetu

• koncentrace glukózy v plazmě žilní krve kdykoliv během dne ≥ 11,1 mmol/l.
• Koncentrace glukózy v plazmě žilní krve na lačno ≥ 7,0 mmol/l.
• Koncentrace glukózy v plazmě při orálním glukózovém tolerančním testu ≥ 11,1 mmol/l.

K učinění závěru o diagnóze diabetu je nezbytné potvrdit výsledek opakovaným měřením z dalšího odběru nebo přítomnost typických klinických příznaků.

Preanalytická fáze při měření FPG

• lačnění přes noc, minimálně 8 hodin
• vyloučení fyzické námahy a kouření
• pacient má být při odběru v klidové poloze (vsedě).
• odběr nesrážlivé žilní krve, tzn.: plazmy
• minimalizace glykolýzy ve vzorku odebrané krve → odběr krve do antiglykolytického činidla obsahujícího fluorid sodný a EDTA

Pozn.: Sarstedt – žluté víčko, Vacuette – šedé víčko.

• rychlý transport materiálu do laboratoře

Souhrn preanalytických podmínek

Analyt	Materiál	Odběr	Skladování
Glukóza	plazma žilní krve	Použití antiglykolytického přípravku složeného z NaF, EDTA a citrátové směsi.	Stabilní minimálně 24 hodin při pokojové teplotě nebo v +4 až +8 °C. Pokud se neodebere krev do antiglykolytické směsi, oddělí se plazma do 30 minut
oGTT	plazma žilní krve	Po zátěži glukózou je rozdíl mezi koncentrací glukózy v kapilární a žilní krví okolo 25 %

Rozhodovací meze FPG:

FPG [mmol/l]	Interpretace
< 5,6	Vyloučení diabetu mellitu
5,6 až 6,9	Zvýšená FPG (IFG= Impared Fasting Glucose, zvýšená koncentrace glukózy nalačno) = zvýšené riziko DM
≥ 7,0	Diabetes mellitus (nutno potvrdit opakovaným měřením nebo přítomnými příznaky diabetu)

2. Orální glukózový tolerančního test (o-GTT)

Pozn.: Dříve glykemická křivka

Standardní provedení o-GTT u dospělých:

Test se používá k potvrzení DM v případě, že diagnóza není jednoznačně potvrzena nálezem

FPG > 7,0 mmol/l

Jedná se o níže uvedené případy:

• stavy s IFG (Impaired Fasting Glucose) - mírně zvýšená plazmatická koncentrace glukózy v žilní krvi nalačno, často též označovaná jako prediabetes (FPG 5,6 až 7,0 mmol/l)
• stavy, při nichž bylo vysloveno podezření na poruchu glukózové tolerance některým

z předcházejících vyšetření (např. FPG nižší než 5,6 mmol/l)

• v případě, že se jedná o jedince se zvýšeným rizikem DM (pozitivní rodinná anamnéza, obezita, vyšší věk, glykosurie, hypertenze)

Čas nula:

• odběrová sestra provede po minimálně osmihodinovém lačnění pacienta odběr žilní krve do plastové zkumavky s antiglykolytickou směsí NaF, K₃EDTA (nesrážlivá žilní krev)

Pozn.: Sarstedt – žlutý uzávěr, Vacuette – šedý uzávěr

• primární zkumavku s biologickým materiálem centrifugovat 10 minut při 4 000 ot/min.
• hodnotu glykémie změřit na analyzátoru Cobas c501

Postup pro případ nutnosti měření hodnoty glykémie na přístroji Biosen C-line

• do zkumavky Eppendorf pipetovat 10 µl séra do 500 µl systémového roztoku

(REF: 0030343.001), dobře promíchat

• hodnotu glykémie změřit na přístroji Biosen C-line

• v případě hodnoty glykémie (FPG) vyšší nebo rovné 7,0 mmol/l již v dalším kroku testu nepokračovat, zapsat v LIS do poznámky

• v případě hodnoty glykémie (FPG) nižší než 7,0 mmol/l podat pacientovi roztok 75 g glukózy (tuto dávku musí pacient vypít během 5 minut)

• Používá se roztok glukózy Glucosum Solutio 75 g Glucosum/250 ml roztoku firmy Fagron. Jako náhradu je možné použít pacientem zakoupený originální roztok GlucosePro, viz. obrázek.

1 hodina po zátěži 75 gramy glukózy:

• odběrová sestra provede odběr žilní krve do plastové zkumavky s antiglykolytickou směsí NaF, K₃EDTA (nesrážlivá žilní krev)

• změřit hodnotu glykémie dle postupu popsaného výše

2 hodiny po zátěži 75 gramy glukózy:

• odběrová sestra provede odběr žilní krve do plastové zkumavky s antiglykolytickou směsí NaF, K₃EDTA (nesrážlivá žilní krev)

• změřit hodnotu glykémie dle postupu popsaného výše
• zapsat hodnoty stanovených glukóz do LIS, výsledky vytisknout a distribuovat podle požadavků odesílajícího lékař

Rozhodovací meze:

Koncentrace glukózy v plazmě žilní krve dvě hodiny po zátěži 75g glukózy.

FPG [mmol/l]	Interpretace
< 7,8	Vyloučení diabetu mellitu
7,8 až 11	Porušená glukózová tolerance
≥ 11,1	Diabetes mellitus

Pozn.:

Glykémii nalačno při o-GTT je nutno hodnotit podle kritérií FPG a lékař musí být připraven na skutečnost, že při hodnocení podle různých dvou kritérií (FPG či glykémie za 2 hodiny po zátěži) mohou být závěry v rozporu. Není to na závadu, protože hlavním smyslem stanovení koncentrace glukózy v nulté minutě je vyhledávat osoby, které nemají zatím klinické příznaky diabetu, ale mají hyperglykémii buď nalačno nebo po zátěži nebo v obou případech a mají tedy zvýšené riziko následných kardiovaskulárních komplikací a těmto jedincům věnovat zvýšenou pozornost.

Pozn.: Je-li test o-GTT spojen se stanovením C-peptidu, lze k tomuto stanovení také využít žilní nesrážlivou krev, tedy plazmu.

Standardní provedení o-GTT u dětí:

U dětí nebo osob do 43 kg hmotnosti se standardně dle WHO i ADA počítá použitá dávka glukózy pro oGTT 1,75 g/kg tělesné hmotnosti do maxima 75 g.

o-GTT: dávkování glukózy/kg váhy pacienta:

Množství podaného roztoku glukózy se počítá dle níže uvedeného vzorce:

a x m

---------- x c

b

a = 1,75 g/kg

m = hmotnost pacienta v kg

b = 75 g GLU

c = 250 ml roztoku GLU

Příklad:

1,75 x 40

------------- x 250 = 233 ml roztoku glukózy

75

Odměřit vypočtenou dávku roztoku glukózy, naředit vodou nejméně o jednu polovinu vypočteného objemu. Z uvedeného příkladu: odměříme 233 ml roztoku glukózy a přidáme 115 ml vody.

Příprava glukózového roztoku pro pacienty od 11 kg do 43 kg

A = hmotnost dítěte v kg

B = objem roztoku glukózy v ml (75 g v 250 ml)

C = výsledný objem k vypití v ml (doplnit objem B na objem C vodou)

A	B	C
11	64	77
12	70	84
13	76	91
14	82	98
15	87	105
16	93	112
17	99	119
18	105	126
19	111	133
20	117	140
21	122	147
22	128	154
23	134	161
24	140	168
25	146	175
26	152	182
27	157	189
28	163	196
29	169	203
30	175	210
31	181	217
32	187	224
33	192	231
34	198	238
35	204	245
36	210	252
37	216	259
38	222	266
39	227	273
40	233	280
41	239	287
42	245	294
43	250	300

3. Gestační diabetes mellitus (GDM)

Definice: GDM je porucha metabolizmu glukózy různého stupně, která se objeví v těhotenství a spontánně odezní v průběhu šestinedělí.

Pozn.: V těhotenství může být kromě GDM zachycen také tzv. zjevný diabetes mellitus (dále také DM), který splňuje diagnostická kritéria diabetu platná pro všeobecnou populaci (glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l a/nebo v 120. min oGTT ≥ 11,1 mmol/l) a zpravidla přetrvává i po šestinedělí. GDM v užším slova smyslu je nově definován jako diabetes zachycený ve II. až III. trimestru těhotenství u žen, u kterých nebyl přítomen zjevný diabetes před těhotenstvím.

Screening GDM:

• řízen gynekologem

• indikován u všech těhotných, s výjimkou žen s již známou pregestačně vzniklou poruchou metabolizmu glukózy
• dvoufázový

I. fáze	do 14.týdne
II. fáze	ve 24. až 28.týdnu

I. fáze screeningu

Termín: do 14. týdne

Metoda: glykémie nalačno z žilní plazmy

Diagnostický postup:

Glykémie nalačno < 5,1 mmol/l	glykémii není třeba opakovat
Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l	glykémii nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den
Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l a opakovaná glykémie < 5,1 mmol/l	doporučeno doplnění 75 g glukózy - oGTT v I. fázi screeningu

Rozhodovací meze a další postup:

Glykémie nalačno < 5,1 mmol/l	v normě	žena podstoupí II. fázi screeningu
Glykémie nalačno opakovaně 5,1 až 6,9 mmol/l	= GDM	žena je odeslána na diabetologii
Glykémie nalačno opakovaně ≥ 7,0 mmol/l	= zjevný DM	žena je odeslána na diabetologii
Glykémie při oGTT v 60. min < 10,0 mmol/l a ve 120. min < 8,5 mmol/l	v normě	žena podstoupí II. fázi screeningu
Glykémie při oGTT v 60. min ≥ 10,0 mmol/l a/nebo ve 120. min ≥ 8,5 mmol/l	= GDM	žena je odeslána na diabetologii

II. fáze screeningu

Termín: 24. až 28. týden těhotenství

Metoda: glykémie nalačno z žilní plazmy, tříbodový 75 g oGTT

Preanalytická fáze:

• viz.: výše
• tři dny před testem obvyklé stravovací návyky (neomezovat příjem sacharidů)
• pravidelné dávky léků s antiinzulinovým efektem (zejména hydrokortizon, thyroxin, betasympatikomimetika, progesteron) lze užít v den testu až po jeho dokončení
• důvod k odložení testu: akutní onemocnění např. viróza, hyperemesis gravidarum apod.

Diagnostický postup:

Glykémie nalačno < 5,1 mmol/l	žena podstupuje 75 g oGTT: vypije roztok 75 g glukózy rozpuštěný ve 300 ml vody během 3 až 5 minut, další vzorek krve se odebírá v 60. a 120. minutě po zátěži glukózou
Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l	glykémii nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den
Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l a opakovaná glykémie nalačno < 5,1 mmol/l	žena podstupuje 75 g oGTT
Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l a opakovaná glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l	= GDM, žena nepodstupuje oGTT

Rozhodovací meze a další postup:

všechny výsledky glykémie jsou v normě: nalačno < 5,1 mmol/l v 60. min < 10,0 mmol/l ve 120. min < 8,5 mmol/l	= negativní screening	standardní péče
splněno kterékoliv z následujících kritérií: nalačno opakovaně ≥ 5,1 mmol/l v 60. min ≥ 10,0 mmol/l ve 120. min ≥ 8,5 mmol/l	= GDM	žena je odeslána na diabetologii

Standardní provedení o-GTT u těhotných žen na OKBH VTN:

Čas nula:

• odběrová sestra provede po minimálně osmihodinovém lačnění těhotné ženy odběr žilní krve do plastové zkumavky s antiglykolytickou směsí NaF, K₃EDTA (nesrážlivá žilní krev)

Pozn.: Sarstedt – žlutý uzávěr, Vacuette – šedý uzávěr

• primární zkumavku s biologickým materiálem centrifugovat 10 minut při 4 000 ot/min.
• hodnotu glykémie změřit na analyzátoru Cobas c 501

Postup pro případ nutnosti měření hodnoty glykémie na přístroji Biosen C-line

• do zkumavky Eppendorf pipetovat 10 µl séra do 500 µl systémového roztoku

(REF: 0030343.001), dobře promíchat

• hodnotu glykémie změřit na přístroji Biosen C-line
• v případě hodnoty glykémie (FPG) vyšší nebo rovno 5,1 mmol/l již v dalším kroku testu nepokračovat, zapsat v LIS do poznámky
• v případě hodnoty glykémie (FPG) nižší než 5,1 mmol/l podat pacientovi roztok 75 g glukózy (tuto dávku musí pacient vypít během 5 minut)
• Používá se roztok glukózy Glucosum Solutio 75 g Glucosum/250 ml roztoku firmy Fagron. Jako náhradu je možné použít pacientem zakoupený originální roztok GlucosePro, viz. obrázek.

1 hodina po zátěži 75 gramy glukózy:

• odběrová sestra provede odběr žilní krve do plastové zkumavky s antiglykolytickou směsí NaF, K₃EDTA (nesrážlivá žilní krev)

• změřit hodnotu glykémie dle postupu popsaného výše

2 hodiny po zátěži 75 gramy glukózy:

• odběrová sestra provede odběr žilní krve do plastové zkumavky s antiglykolytickou směsí NaF, K₃EDTA (nesrážlivá žilní krev)

• změřit hodnotu glykémie dle postupu popsaného výše
• zapsat hodnoty stanovených glukóz do LIS, výsledky vytisknout a distribuovat podle požadavků odesílajícího lékaře

Příloha č. 1

Algoritmus pro diagnostiku DM u dospělých

Příloha č. 2

Algoritmus pro laboratorní screening GDM